意向聴取シート(印刷用)

本人やご家族の意向を〇付け式でうかがうための印刷用シートです。質問項目の表示・非表示を切り替えたり、独自の質問を追加したりできます。

このツールでできること

本人・ご家族の意向を〇付け式でうかがう、印刷して使える意向聴取シート。質問の入切・追加ができ、株式会社狼煙名で印字。ケアマネジャー向け無料ツール。

使い方

  1. 必要な質問項目を選ぶ(不要な項目は非表示にできる)
  2. 必要に応じて独自の質問を追加する
  3. 印刷して本人・ご家族に記入してもらう

ブラウザだけで動作し、入力内容はお使いの端末内(LocalStorage)にのみ保存されます。

※ 本ツールの計算結果・文例は業務の参考情報です。認定有効期間・申請期限などの制度運用は、必ず保険者(市区町村)の案内をご確認ください。

※ 入力内容はお使いのブラウザ内(LocalStorage)にのみ保存され、外部に送信されません。氏名・住所などの個人情報は入力しないでください。

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