退院・退所時のケアマネの動き方｜連絡を受けてからの流れと段取り
· 株式会社狼煙
利用者が入院・入所したという連絡を受けてから在宅復帰までは、限られた時間の中で病院・施設側とのやり取り、サービス事業所との調整、環境整備など、多くの動きが同時並行で発生します。段取りを整理していないと、必要な情報が出そろわないまま退院日を迎え、在宅生活の再開が慌ただしくなってしまいます。この記事では、連絡を受けてから最初にすること、病院・施設との情報連携、退院前カンファレンスに臨むポイント、在宅移行の段取りとサービス調整を整理します。具体的な手順や様式は医療機関・施設・保険者により運用が異なる場合があるため、この記事は一般的な流れの整理としてお使いください。
この記事の要点
- ・連絡を受けたら、退院見込み時期の確認とサービス事業所への連絡調整をまず行う
- ・病院・施設との情報連携は、情報提供（在宅の状況）と情報収集（退院後の必要ケア）の双方向で進める
- ・退院前カンファレンスは事前に論点を整理し、決定事項と持ち帰る課題をその場で整理する
- ・在宅移行はサービス調整・福祉用具や住宅改修の手配・ケアプラン見直しを並行して進める
- ・施設からの退所は、施設内の生活状況の聞き取りが在宅でのサービス量の見積もりに役立つ
連絡を受けたら最初にすること
入院・入所の連絡を受けたら、まず入院（入所）先、経緯、現在の状態（分かる範囲で）、今後の見込み（退院・退所の目安時期）を確認します。あわせて、居宅サービス計画は入院中いったん休止扱いとなることが多いため、利用していたサービス事業所へも入院の連絡を行い、必要な調整（利用中止・再開の見込みなど）を進めます。
退院・退所の見込み時期が分かった段階で、病院・施設側の相談窓口（医療ソーシャルワーカー等）と連絡を取り、今後の情報連携の窓口・方法を確認しておくと、その後のやり取りがスムーズになります。
- ✓ 入院（入所）先・経緯・現在の状態・退院見込み時期を確認
- ✓ 利用していたサービス事業所へ入院の連絡と利用調整
- ✓ 病院・施設側の相談窓口と、今後の情報連携の窓口・方法を確認
病院・施設との情報連携
在宅復帰に向けた支援を組み立てるには、入院（入所）前の生活状況をケアマネ側から病院・施設側へ伝える情報提供と、入院（入所）中の状態変化・治療方針・退院後に必要なケアを病院・施設側から受け取る情報収集の、双方向のやり取りが必要になります。
情報提供では、入院前のADL（動作能力）や生活状況、サービス利用状況、本人・家族の意向などを整理して伝えると、病院側の退院支援計画に反映されやすくなります。情報収集では、退院後に必要な医療的ケアの有無、リハビリの方針、生活上の留意点などを具体的に確認しておきます。
- ✓ 情報提供：入院前のADL・生活状況・サービス利用状況・本人家族の意向
- ✓ 情報収集：退院後に必要な医療的ケアの有無、リハビリ方針、生活上の留意点
- ✓ 窓口（医療ソーシャルワーカー等）を通じて、双方向のやり取りを重ねる
退院前カンファレンスに臨むポイント
退院前カンファレンスは、病院側と在宅側（ケアマネ・サービス事業所等）が顔を合わせ、退院後の生活を具体的にすり合わせる場です。カンファレンスに臨む前に、在宅側で確認しておきたい論点（住環境の課題、家族の介護力、必要になりそうなサービスの見込みなど）を整理しておくと、限られた時間を有効に使えます。
カンファレンスでは、病院側から得た情報（医療的ケア、リハビリ方針など）と、在宅側の生活状況をすり合わせ、退院後すぐに必要なサービス・環境整備・関係者間の連絡体制を具体的に確認します。決まったことと持ち帰る課題を、その場で整理しておくと、退院後の段取りが立てやすくなります。
在宅移行の段取りとサービス調整
退院・退所日が確定したら、必要なサービス事業所との調整（利用再開・新規利用の依頼）、福祉用具や住宅改修が必要な場合の手配、ケアプランの見直しを並行して進めます。退院直後は状態が不安定なことも多いため、退院直後の期間は訪問頻度を厚めに設定するなど、状況に応じた計画にしておくと安心です。
退院当日または直後に、本人・家族、サービス事業所と連絡を取り合える体制を整えておくと、想定外の事態にも対応しやすくなります。
- ✓ サービス事業所との利用再開・新規依頼の調整
- ✓ 必要に応じて福祉用具・住宅改修の手配
- ✓ ケアプランの見直し（退院直後は訪問頻度を厚めに設定するなど状況に応じて調整）
- ✓ 退院直後、連絡を取り合える体制を整えておく
退所（施設からの移行）で気をつける点
施設からの退所（在宅復帰）の場合も基本的な流れは共通しますが、施設内での生活状況（食事・排せつ・移動等の介助の実際）を、施設側から具体的に聞き取っておくことが、在宅でのサービス量を見積もる際の重要な材料になります。
施設と在宅では生活のリズムや環境が大きく変わるため、退所後しばらくは本人・家族の様子を注意深く確認し、必要に応じてケアプランを柔軟に見直す姿勢が大切です。具体的な連携の手順・様式は施設・保険者により運用が異なる場合があるため、事前に確認しておいてください。
この作業に使えるツール
よくある質問
Q. 入院の連絡を受けたら、まず何をすればよいですか？
A. 入院先・経緯・現在の状態・退院見込み時期を確認し、利用していたサービス事業所へ入院の連絡と利用調整を行います。あわせて病院側の相談窓口と、今後の情報連携の方法を確認しておくとその後がスムーズです。
Q. 退院前カンファレンスでは何を確認すればよいですか？
A. 病院側から得た医療的ケア・リハビリ方針などの情報と、在宅側の生活状況をすり合わせ、退院後すぐに必要なサービス・環境整備・連絡体制を確認します。決まったことと持ち帰る課題をその場で整理しておくと段取りが立てやすくなります。
Q. 退院直後のケアプランはどう考えればよいですか？
A. 退院直後は状態が不安定なことも多いため、訪問頻度を厚めに設定するなど、状況に応じた計画にしておくと安心です。本人・家族やサービス事業所と連絡を取り合える体制も整えておきます。
Q. 施設からの退所も同じ流れで進めてよいですか？
A. 基本的な流れは共通しますが、施設内での生活状況（食事・排せつ・移動等の介助の実際）を具体的に聞き取っておくことが、在宅でのサービス量を見積もる材料になります。具体的な手順は施設・保険者により運用が異なる場合があるため、事前に確認してください。
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