居宅サービス計画書 第2表の書き方｜ニーズ・目標・サービス内容の埋め方
· 株式会社狼煙
居宅サービス計画書の第2表は、利用者の課題（ニーズ）と目標、そしてそれを支えるサービス内容をひとつにつなげる、ケアプランの中核となる書類です。欄が多く何をどこに書くか迷いやすい一方、ここが整理されていると第1表・第3表との一貫性も保ちやすくなります。この記事では、第2表の全体像と、ニーズ・目標・サービス内容欄の埋め方を、NG例と改善例つきで整理します。様式は保険者（市区町村）や事業所により運用が異なる場合があるため、詳細は所属事業所・保険者の案内をご確認ください。
この記事の要点
- ・第2表は「ニーズ・目標・サービス内容」を横につなげて書く様式
- ・ニーズは困りごとの列挙でなく、本人が望む暮らしと要因を結びつけて言語化する
- ・目標とサービス内容は対応関係を崩さず、具体的な頻度・担当まで書く
- ・「※」等の印の意味は様式・事業所により異なるため所属先で確認する
- ・第1表の方針・第3表の週間スケジュールとの一貫性も見比べる
第2表の全体像
第2表は一般的に、「生活全般の解決すべき課題（ニーズ）」「目標（長期目標・短期目標とその期間）」「援助内容（サービス内容・サービス種別・提供事業所・頻度・期間）」の欄で構成されます。ニーズごとに一行（または一区分）を作り、そのニーズに対応する目標とサービス内容を横につなげて書いていくのが基本の考え方です。
欄の名称や区切り方、記載順は様式や事業所の運用によって細部が異なる場合があります。この記事では一般的な構成として説明しますので、実際の記載は所属事業所の様式・最新の運用に合わせてください。
- ✓ 生活全般の解決すべき課題（ニーズ）：本人の課題を言語化する欄
- ✓ 目標：長期目標・短期目標とそれぞれの期間
- ✓ 援助内容：サービス内容・サービス種別・提供事業所・頻度・期間
ニーズ欄の書き方
ニーズ欄は、アセスメントで把握した情報から「本人の生活を妨げている課題」を導き出して書く欄です。単なる困りごとの列挙ではなく、本人が望む暮らしと、それを妨げている要因を結びつけて言語化すると、目標につながりやすくなります。
書くときは、できるだけ本人の言葉や意向を活かし、支援者側の都合（〜させたい）ではなく本人を主語にした表現にします。複数のニーズがある場合は、生活への影響が大きいものから優先順位をつけて並べると、限られた資源の使い方が伝わりやすくなります。
- ✓ アセスメント結果から「困っていること」と「その要因」を結びつけて言語化する
- ✓ 本人の言葉・意向をできるだけ活かす
- ✓ 複数ある場合は生活への影響が大きい順に優先順位をつける
目標欄は「ゴールとその一歩」で書き分ける
長期目標・短期目標の書き分け方の考え方（利用者本位の表現、ADL・IADLでの整理など）は別記事で詳しく扱っています。第2表ではニーズごとに目標を対応させ、期間もあわせて記載する点だけ押さえておいてください。
一つのニーズに対して目標が複数の階層に分かれる場合、どの目標がどのニーズに対応しているかが見た人に伝わるよう、欄の対応関係を崩さないことが大切です。
サービス内容欄の書き方
サービス内容欄には、目標を達成するために「誰が・何を・どのくらいの頻度で行うか」を具体的に書きます。目標が抽象的だとサービス内容も曖昧になりやすいため、目標欄が具体的であるほどこの欄も書きやすくなります。
様式によっては、サービス内容の一部に「※」などの印がつく欄があり、一般的にはその印が保険給付の対象外であることを表す場合があります。印の意味や運用は様式・事業所により異なるため、所属事業所の案内で確認してください。
- ✓ 「誰が・何を・どのくらいの頻度で」を具体的に書く
- ✓ サービス種別・提供事業所・頻度・期間もあわせて記載する
- ✓ 「※」等の印の意味・運用は様式・事業所により異なる＝所属先で確認
第1表・第3表とのつながり
第2表は単独の書類ではなく、第1表（総合的な援助の方針など）で示した方向性を具体化し、第3表（週間サービス計画表）で実際の生活の流れに落とし込む、という一連の流れの中にあります。第2表のニーズ・目標が、第1表の方針と食い違っていないか、第3表の週間スケジュールと矛盾していないかを見比べておくと、計画全体の一貫性が保ちやすくなります。
NG例と改善例
第2表でつまずきやすいのは、ニーズが困りごとの列挙にとどまっている、目標とサービス内容が対応していない、サービス内容が抽象的、の三つです。次の表でよくあるNG例と改善の方向性を確認してください。
よくあるNG例 → 改善の方向性
| NG例 | なぜ弱いか | 改善の方向性 |
|---|---|---|
| 足腰が弱っている | 困りごとの列挙にとどまり、目標につながらない | 転倒への不安なく自宅内を移動し、買い物や通院に出かけられる（本人が望む生活像へ） |
| ヘルパーが訪問する | サービス内容が主語・頻度なく曖昧 | 週2回、ヘルパーが訪問し、入浴介助と居室の掃除を行う |
| 健康の維持 | 目標が抽象的でサービス内容と対応しない | 服薬管理と栄養バランスの取れた食事を続け、体調を崩さず過ごせる（対応するサービス内容とセットで記載） |
この作業に使えるツール
よくある質問
Q. 第2表とは何を書く書類ですか？
A. 居宅サービス計画書のうち、生活全般の解決すべき課題（ニーズ）と、それに対応する目標、目標を達成するためのサービス内容を、ニーズごとに対応づけて書く様式です。様式の名称・欄の区切り方は事業所・保険者により運用が異なる場合があります。
Q. ニーズはどのように書けばよいですか？
A. アセスメントで把握した困りごとと、その要因を結びつけて、本人が望む暮らしにつながる形で言語化します。支援者側の都合ではなく、できるだけ本人の言葉・意向を活かすことが基本です。
Q. 「※」印はどんな意味ですか？
A. 様式によっては、サービス内容の一部に「※」などの印がつき、一般的には保険給付の対象外であることを表す場合があります。印の有無・意味は様式や事業所の運用により異なるため、所属事業所の案内で確認してください。
Q. 様式は全国共通ですか？
A. 基本的な考え方は共通していますが、欄の名称や区切り方など様式の細部は保険者（市区町村）や事業所により運用が異なる場合があります。実際の記載は所属事業所の様式・最新の運用に合わせてください。
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※ 本記事は業務の参考情報です。認定の有効期間・申請の受付期間などの制度運用は保険者（市区町村）により異なる場合があるため、必ず認定結果通知書・保険者の案内をご確認ください。